O CORAÇÃO DO BEBÉ PREMATURO - persistência do canal arterial

O CORAÇÃO DO BEBÉ PREMATURO
O facto de ter nascido prematuramente não significa que o seu filho seja um bebé com mais risco de ter uma malformação cardíaca congénita. O coração do feto forma-se durante as primeiras oito semanas da gravidez, portanto, mesmo que o parto seja prematuro, o coração já está completamente formado nessa altura. No entanto, o coração e os pulmões de um bebé prematuro inda não têm a maturidade suficiente para se adaptar à vida fora do útero, pelo que podem surgir algumas complicações cardiovasculares.

O sistema cardiovascular tem uma organização distinta antes e após o nascimento. Em todos nós, o coração e o pulmão funcionam de forma coordenada. O coração garante que o sangue passe pelas artérias pulmonares, enquanto o pulmão assegura a oxigenação desse sangue, através da respiração. Assim, o sangue pobre em oxigénio chega a uma das quatro cavidades do coração, a aurícula direita, que o vai dirigir para o ventrículo direito, que tem capacidade de ejectar o sangue às artérias pulmonares (Figura 1).

Ao circular pelas artérias pulmonares o sangue é enriquecido progressivamente em oxigénio, regressando depois novamente ao coração, a outra cavidade, a aurícula esquerda que o envia ao ventrículo esquerdo. Este é capaz de gerar a força suficiente para ejectar o sangue para a aorta, a artéria principal que sai do coração e que se ramifica em artérias progressivamente mais pequenas que distribuem esse sangue, rico em oxigénio, para todo o corpo.

Ao contrário do que acontece connosco, o feto não respira, dependendo da placenta da mãe para realizar as trocas gasosas, ou seja, para receber oxigénio e eliminar dióxido de carbono. Por esse otivo, não é necessário que todo o sangue que chega ao coração passe para os pulmões. Assim, existe uma artéria que liga a artéria pulmonar à aorta, denominada canal arterial, que permite que o sangue que sai do ventrículo direito seja desviado directamente para a aorta, sem passar pelas artérias pulmonares que se encontram maioritariamente fechadas (Figura 2).

Após o nascimento, quando o bebé respira, as artérias pulmonares abrem rapidamente e o sangue tem de passar pelos pulmões para ser oxigenado. A partir desse momento, o canal arterial deixa de ter utilidade e inicia-se o processo que leva ao seu encerramento, em alguns dias.

Nos recém-nascidos prematuros, dada a sua imaturidade, o canal arterial não está preparado para encerrar, pelo que muitas vezes se mantém aberto, permitindo que sangue da aorta destinado a ser enviado para o corpo) volte para as artérias pulmonares. Se o canal arterial for muito pequeno, a quantidade de sangue também o é, não provocando complicações. Pelo contrário, se o canal arterial for muito grande, vai permitir a passagem de grandes quantidades de sangue da aorta para as artérias pulmonares, causando dois tipos de problemas:

1) excesso de sangue dirigido aos pulmões, com dificuldades na função pulmonar;

2) roubo de sangue que deveria ser enviado a outros órgãos, como o rim ou o intestino, podendo provocar alterações do funcionamento desses órgãos.

Quando o canal arterial não encerra atempadamente, diz-se que existe um canal arterial patente ou persistência do canal arterial (PCA). O exame físico do bebé permite que se coloque em hipótese este diagnóstico, mas a sua confirmação depende da realização de um ecocardiograma, ou seja, de uma ecografia ao coração. Quando o canal arterial é muito grande necessita ser encerrado, recorrendo-se ao tratamento com um medicamento antiinflamatório (o mais usual é a indometacina) que vai facilitar o processo. Nos casos em que esse medicamento não é eficaz, ou quando o recém-nascido tem outros problemas a impedir a sua utilização, pode ser necessário realizar o encerramento por cirurgia.

O encerramento cirúrgico do canal arterial não é uma cirurgia de “coração aberto”.O cirurgião, geralmente na Unidade de Cuidados Intensivos, realiza uma pequena incisão na porção lateral do tórax do recém-nascido prematuro e encerra o canal arterial ligando-o com uma seda ou fechando-o com um clip. O bebé não sofre porque está anestesiado durante esta pequena operação, que resolve, definitivamente, o seu problema cardíaco.

PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS DO BEBÊ PREMATURO

O bebê prematuro, em geral com peso inferior a 2.500 gramas, está mais propenso a problemas de saúde tendo em conta que a gravidez encurtada não permitiu o desenvolvimento suficiente dos órgãos; por isso, ele é mais vulnerável do que o recém-nascido que atinge o termo da gravidez (a partir das 37 semanas completas).

O aparelho respiratório é precisamente uma das partes do organismo afetada que pode levar os problemas de funcionamento do mesmo, de vários tipos, e que originam a chamada dificuldade respiratória ou síndrome de dificuldade respiratória - termo usado correntemente pelos médicos e profissionais de saúde.

Uma vez que é nos pulmões que se verificam as trocas gasosas que permitem levar oxigênio a todos os órgãos do corpo, para compensar tal dificuldade torna-se indispensável dar artificialmente oxigênio ou ar misturado com oxigênio de vários modos, o que exige a prestação de cuidados por equipas de médicos e enfermeiros especializados, a realização de exames e análises várias (de sangue, radiografias, etc.), e a utilização de aparelhos, quer para compensar a dificuldade que os bebês apresentam, quer para vigiar a sua evolução, nas chamadas unidades de cuidados especiais e unidades de cuidados intensivos. Será, pois, útil que os pais se familiarizem com certos termos da linguagem médica para melhor perceberem a situação da criança quando o médico assistente dá informações e troca impressões com os mesmos.
É natural que os pais façam as seguintes perguntas:

Como se pode manifestar a dificuldade respiratória?

De vários modos:
- Apneia (termo que significa ausência de respiração), podendo surgir em episódios ou crises, típicos do bebê prematuro; É importante referir que a respiração do bebê recém-nascido em geral é irregular, sendo que por vezes se verificam pausas passageiras de duração inferior a 20 segundos. A apneia verdadeira é a que tem duração superior e é acompanhada de algumas das manifestações descritas a seguir;
- Gemido
- Cianose (o bebê fica roxo) o que significa, em princípio, dificuldade nas troca Gasosas no pulmão o que origina deficiência de oxigenação nos vários órgãos-cérebro, coração, etc.;

- Taquipneia ou “respiração acelerada ou com número elevado de respirações” por minuto. É precisamente o contrário da apneia. Considera-se taquipneia se o nº de respirações por minuto é superior a 60.

- Bater asa nasal ou movimento rítmico de abertura do rebordo do nariz, como se o bebê “tentasse” compensar o problema “facilitando” a entrada de ar nos pulmões;

- Retrações no peito (tórax), ou seja, como entra pouco ar nos pulmões ou o mesmo ar não é retido suficientemente, a cada movimento respiratório, verificam-se “covas “a meio do peito (peito em “funil”), depressão entre as costelas, e na transição das costelas com a barriga que fica mais distendida); diz-se, por vezes, nestas Circunstâncias, “que o bebê parece respirar com a barriga dado que, quando o ar “tenta “entrar nos pulmões, o peito não se expande ou expande-se pouco enquanto a barriga se expande a cada movimento respiratório.

Quais os problemas que podem originar estas manifestações?

Em primeiro lugar é preciso esclarecer que os problemas de respiração também podem afetar os bebês que nascem de termo. Focando agora a atenção nos problemas de respiração que são típicos do bebê prematuro, eis os mais freqüentes:

- Doença das membranas hialinas ou síndrome de dificuldade respiratória da prematuridade, o qual surge tanto mais frequentemente e com tanto maior duração quanto mais encurtada tiver sido a gravidez. Este problema manifesta-se logo após o nascimento e é explicado pelo fato de os pulmões não completamente desenvolvidos produzirem quantidade insuficiente duma substância (chamada surfactante) que forra interiormente os pequenos sacos aéreos chamados alvéolos; a insuficiência de surfactante não permite, assim, que os referidos sacos aéreos retenham certa quantidade de ar respirado; por isso há tendência para se fecharem e há fuga total de ar o que dificulta as trocas entre o oxigênio inspirado e o anidrido carbônico expirado. Os médicos dizem que os alvéolos “colapsam”, ou seja, fecham-se, esvaziam-se de ar.

- Taquipneia transitória ou “pulmão úmido”. Este problema – que também pode surgir nos bebês não prematuros – explica-se do seguinte modo:
Durante o desenvolvimento do feto dentro do saco das “águas” (líquido amniótico) os pulmões que se vão desenvolvendo estão cheios de líquido que nos casos de parto vaginal é eliminado à medida que vai descendo do útero para a vagina. Ora, nas cesarianas ditas eletivas (as realizadas antes do início do trabalho de parto) o bebê “chega ao mundo exterior”, é extraído de modo brusco, com os pulmões cheios do tal líquido e não com as vias respiratórias vazias e prontas para receber o ar para respirar; em condições habituais, como foi dito, o líquido vai sendo expulso de modo progressivo à medida que o feto “desce”na direção útero exterior.
Daí a dificuldade em respirar enquanto o mesmo não é expulso na totalidade.

- Displasia broncopulmonar - Trata-se dum problema dos bebês que foram submetidos a ventilação mecânica durante tempo prolongado e que se pode tornar crônico após o período de recém-nascido. A imaturidade dos pulmões, com efeito, torna-os muito mais vulneráveis às medidas salvadoras na fase crucial da doença respiratória (ventilação mecânica e de tratamento com oxigênio); as conseqüências são a formação de “cicatrizes” no pulmão que deformam as vias respiratórias dificultando as trocas gasosas e a chegada de oxigênio em quantidade suficiente aos vários órgãos do organismo.Virá a propósito dizer que o oxigênio em excesso é tóxico para vários órgãos.

Nas unidades de recém-nascidos como se procede à vigilância destas situações?

Para além da vigilância contínua das equipas de enfermagem e de médicos pediatras neonatologistas, existem muitos aparelhos (monitores eletrônicos) que permitem avaliar de modo contínuo e sem que seja necessário proceder a colheitas de sangue, os seguintes parâmetros, entre outros: o número de batimentos cardíacos, de movimentos respiratórios, a temperatura cutânea, a pressão arterial e o grau de oxigenação do sangue (quer através do chamado oxímetro de pulso que determina a saturação do sangue em oxigênio através de sensor em forma de mola de roupa que emite uma luz vermelha e é aplicado no dedo do bebê, pulso e, por vezes, na orelha, quer através de monitor de pressão de oxigênio e anidrido carbônico transcutâneo cujo sensor é diferente, semelhante a pequeno disco ou moeda aplicado sobre a pele).

Claro que por vezes é preciso tirar sangue do bebê para avaliar o grau de oxigenação e proceder a outras análises; com as novas tecnologias é possível hoje em dia obter muitos resultados com quantidade mínima de sangue.

E quais as medidas de tratamento utilizadas nos recém-nascidos com dificuldade respiratória?

Para além de cuidados gerais a aplicar em todo e qualquer bebê prematuro, as medidas específicas a aplicar nos casos de dificuldade respiratória dizem respeito essencialmente a:
1 - Administração de oxigênio (oxigenoterapia) – que depende do estado geral do bebê e da avaliação do grau de deficiência da oxigenação:

2 - Compensação da dificuldade respiratória (assistência respiratória que pode culminar na chamada ventilação mecânica). Assim, há as seguintes possibilidades:
- Campânula transparente utilizada em berço ou em incubadora; a cabeça do recém-nascido fica dentro deste “habitáculo” ligado a uma fonte de oxigênio cuja concentração em percentagem do ar é medida de modo contínuo com um sensor colocado perto da boca e do nariz (em forma de microfone). O ar tem cerca de 21% de oxigênio; portanto o suplemento de oxigênio (que deve ser umidificado) é regulado conforme a condição clínica; por vezes torna se necessário 25-30%, por vezes mais; se fosse oxigênio puro (situação rara e a evitar, exceto em casos especiais), o aparelho marcaria 100%. O monitor mostra na tela os valores desta fração de oxigênio no ar inspirado ou FiO2.
- Cânula de oxigênio nasal obrigando a vigilância em litros /minuto e à FiO2
- Aparelho de CPAP nasal com aplicação nasais em que a mistura de ar e o oxigênio é administrada através dum sistema que permite garantir a expansão alveolar mantida no fim da expiração (pressão positiva contínua no fim da expiração), lutando contra o tal “colapso a que antes nos referimos; a sigla que médicos e enfermeiras usam na gíria – CPAP é derivada do inglês significando continuous positive airway pressure.
- Ventilador que permitem de modo muito eficaz e controlado compensar a alteração do funcionamento pulmonar. Em geral utiliza-se mistura de oxigênio e ar e, em situações especiais, óxido nítrico. Diz-se que o bebê está ventilado ou submetido a ventilação mecânica o que implica a introdução dum tubo na traquéia - tubo endotraqueal - por via nasal ou pela boca.
- Administração de surfactante artificial - Hoje em dia é possível administrar artificialmente surfactante através do tubo traqueal como modo de compensar a deficiência da referida substância que é fundamental para garantir a “abertura dos alvéolos pulmonares” e as trocas gasosas eficientes.
- Outras medidas dizem respeito à manutenção do funcionamento eficaz do coração e da circulação; ou seja, mesmo que a oxigenação pulmonar se processe eficazmente, torna-se necessário que o oxigênio chegue a todos os órgãos, que a “bomba cardíaca “ funcione e que as artérias e veias por onde circula o sangue com glóbulos que distribuem oxigênio aos órgãos e dele retiram o anidrido carbônico a eliminar pelos pulmões, também funcionem. A circulação deve também ser eficaz.

Daí a necessidade de medicação com vários fármacos e de vigilância contínua e quantificada dos batimentos cardíacos, dos movimentos respiratórios e da pressão arterial. Estas implicam a aplicação de muitos soros aplicados na veia com agulhas ou tubinhos especiais de vários comprimentos e calibres chamados cânulas ou cateteres.

ALGUNS APARELHOS QUE ESTÃO NA UTI

ALGUNS APARELHOS QUE ESTÃO NA UTI
Original e créditos: Instituto Abrace - http://www.institutoabrace.org.br/

Respirador ou ventilador mecânico – É uma máquina que leva oxigênio e ajuda o bebê a respirar. Para levar esse ar para o bebê, pode ser pela boquinha – nesse caso o respirador estará ajudando o neném a inspirar e a expirar, ou a encher e esvaziar os pulmões. Esse tubo transparente é importante quando o bebê é muito pequenino e tem dificuldade de respirar sozinho, quando os médicos não querem forçá-lo a fazer isso ainda por outro motivo.

CPAP - Alguns bebês recebem esse ar como um ventinho que assopra sem parar e chega até ele por um caninho que fica encostado na entrada do nariz. Quando os médicos decidem que é hora de tirar o respirador, eles dizem que vão “desmamar” nosso filho. Mas não do leite, só do ventilador.

Há casos em que o bebê já pode se alimentar sozinho e o tubo atrapalha, então eles fazem uma “traqueostomia”. Assusta, sim, nós nos assustamos com essa palavra, ainda
mais sabendo que a tal traqueostomia depende de uma pequena cirurgia, e que o tubo vai ficar no finalzinho do pescoço e no começo do peito, na garganta, só que mais abaixo. Dá
medo, dá até raiva também, então a gente pensa em proibir, em não autorizar a cirurgia. Mas pensamos bem e vemos que a traqueostomia tem a vantagem de não machucar nada, o bebê pode mamar ou a criança pode comer. Nós podemos pegá-los no colo sem medo, pois é um sistema mais seguro. E por fim: é reversível, ou seja, quando nosso filho não precisar mais,eles tiram e o corte se fecha sozinho.

Máscara ou cateter de oxigênio – Esses dois não precisam de nenhuma máquina, eles só oferecem mais oxigênio para o bebê, além de umidificarem o ar. Pode ser por meio de uma sonda ou caninho que só passa por fora do nariz, ou, ainda, por uma máscara parecida com aquelas de inalação. Os nenéns que recebem essa ajuda sentem falta de ar, então, essa ajuda é como um alívio para eles.

A primeira coisa que você notará é que tudo que é tubinho pequeno, de plástico e molinho, eles chamam de sonda, e se for muito fininho é chamado de cateter. Eles levam coisas de que os bebes precisam: leite, remédio ou simplesmente ar.

Oxímetro – É importante para medir os batimentos do bebê e de que jeito o oxigênio está circulando no sangue dele. É colocado no dedo do pé ou da mão e mede tudo isso por meio de uma luz ou por sensor óptico.

Bomba de medicação – O nome já diz, serve para o bebê receber seu remédio na quantidade e hora certas.

Bomba de infusão de dieta – Parecida com a de medicação, é um pouco maior e por ela passa o leite ou outra alimentação que o nutricionista tenha indicado. Os bebês recebem sua dieta por uma sonda ou um fio de plástico bem macio. Essa sonda leva o leite para o estômago; pode ir pela boca (sonda orogástrica), quando o bebê é pequenininho, ou pelo nariz (sonda nasogástrica), quando já é maiorzinho. Há outra sonda chamada “sonda
nasoenteral”, que leva a comida mais perto do intestino.

Eletrocardiográfico – Fica conectado ao lado do oxímetro ou até no mesmo monitor. É preso ao neném por eletrodosl(bolinhas coladas na pele). Não causa nenhuma dor, e os médicos olham todos os batimentos que o coração faz.

Monitor de pressão arterial – É um aparelho que mede a pressão e fica programado para medir de tempos em tempos. Tudo definido pelo médico. Cada bebê tem uma necessidade diferente, e nem todos precisam ficar com esse aparelho conectado
o tempo todo.

Sonda vesical – Essa sonda serve para medir o controle e ver a cor da urina do bebê. Toda a urina que sai cai em uma bolsa coletora que fica ao lado do berço; a sonda entra pelo canal urinário e vai lá para a bexiga. Depois de um tempo, eles tiram essa sonda e começam a medir a quantidade de urina somente pesando as fraldas; primeiro são pesadas secas, e depois do xixi pesam outra vez observando a diferença do peso
da fralda seca e depois de molhada.

Cateter central – Cateter a gente já sabe, é mais fininho que a sonda. Este serve para dar remédio, sem precisar ficar toda hora picando com injeção. Ele fica lá direto; quando a
técnica de enfermagem vai dar a injeção, em vez de picar o bebê, ela abre uma tampinha e coloca a medicação.

Feliz nenhuma mãe fica, é mais uma coisinha, mas é indolor, e isso acalma nosso coração.

O AMBIENTE DAS UNIDADES DE TRATAMENTO INTENSIVO

Os recém-nascidos que precisam de cuidados médicos ou cirúrgicos são internados numa área especial do hospital chamada "Neonatologia" ou Unidade de Tratamento Intensivos Neonatais - A UTI Neonatal – essa UTI combina uma tecnologia muito avançada e diferenciada com profissionais de saúde treinados e especializados na prestação dos cuidados ao bebê prematuro ou doente.

Fazem parte da equipa os neonatologistas (pediatras com treino especializado em recém -nascidos), ajudados por vezes por médicos internos de pediatria, as enfermeiras e auxiliares de ação médica.

Muitos outros profissionais são chamados à UTI consoante os problemas específicos de cada recém-nascido, como por exemplo, cardiologistas, cirurgiões, neurologistas pediátricos, fisiatras, fisioterapeutas, cinesiterapeutas, terapeutas ocupacionais, geneticistas, radiologistas, oftalmologistas, assistentes sociais ou psicólogos. Os pais são também um elemento fundamental na equipa, a sua presença é sempre encorajada e apoiada e poderão ter uma atuação muito importante consoante cada bebê e a gravidade da sua doença.

Entra numa UTI pela primeira vez é certamente um choque para os pais. Não só pela circunstância do seu filho ser muito prematuro ou estar doente e toda a ansiedade natural que isso acarreta, mas pelo ambiente um pouco estranho, desconhecido e por vezes até assustador! As unidades são frequentemente muito movimentadas, com muitas pessoas a desempenharem diferentes funções e com aspecto "muito ocupado", alarmes a tocar e por vezes com luzes estranhas! Mas depois, geralmente o médico ou a enfermeira, vem mostrar o bebê, dar informações clínicas e dizer quais as normas com que a UTI se rege nomeadamente quanto a visitas. As do pai e da mãe são encorajadas durante todo o dia. Mas sendo um local com tantas crianças gravemente doentes, a grande maioria das unidades só permite uma visita curta dos avós ou irmãos, desde que estes não estejam doentes, por exemplo, constipados.

Depois, os pais vão-se habituando a toda a maquinaria da UTI, assim como às rotinas diárias, incluindo a decifração dos termos médicos mais frequentemente utilizados. Os pais são sempre incentivados a perguntar tudo o que desconheçam, a expor as suas dúvidas e angústias e os profissionais tentam sempre mantê-los a par de tudo o que se vai passando com o seu bebê.

As UTIs estão equipadas com máquinas sofisticadas, monitores e materiais especialmente adequados aos recém-nascidos.
Os bebês estão dentro de incubadoras ou berços aquecidos, onde a temperatura e a umidade do ambiente é vigiada. Têm geralmente colocados sensores ligados por fios e cabos a monitores que vigiam os batimentos do coração, a freqüência respiratória, a tensão arterial, a temperatura, os níveis de oxigênio e de dióxido carbono e que alarmam se algum dos parâmetros sai fora do normal. Às vezes apitam só por o recém-nascido se mexer ou por haver mau contacto, não quer dizer que haja uma situação complicada e são geralmente as enfermeiras que vêem o que se passa e avaliam a gravidade de cada alarme. É por isso que frequentemente as UTI são tão barulhentas.

Os bebês que não conseguem respirar sozinhos têm de estar ligados a máquinas que são os ventiladores. Têm um tubo chamado endotraqueal que sai pela boca ou pelo nariz e que por um sistema de outros tubos é ligado ao ventilador. O ventilador vai insuflar ar, com mais ou menos oxigênio, para os pulmões e permitir que se realizem as trocas gasosas fundamentais à vida. Estes recém-nascidos necessitam também de aspiradores de secreções para a ventilação se processar da melhora maneira.

Outros conseguem respirar sozinhos, embora necessitem de alguma ajuda, que muitas vezes é conseguida por um sistema de tubos que entram pelo nariz e que forçam o ar para os pulmões é o chamado CPAP nasal.

Como os bebês agudamente doentes não podem ou não conseguem mamar, tem que ser administrados soros que os alimentem, para além das medicações que precisam. São várias as vias para essa administração. Poder-se-á colocar uns tubos dentro dos vasos, que se chamam cateteres, no nível do umbigo através da veia e artéria umbilical ou mesmo através de uma veia periférica. Há crianças que não precisam destes cateteres e podem ter só um pequeno sistema colocado numa veia. Há outros que embora não possam mamar podem ser alimentados com leite, de preferência materno, por uns tubos que entram pela boca ou nariz e vão diretamente ao estômago. Muitas vezes o que administra os soros ou o leite para o bebê são umas máquinas chamadas perfusoras, e geralmente estão sempre várias junto de cada criança.
Toda esta tecnologia tem de ser adaptada a cada criança e à sua doença. É frequentemente necessário realizar análises ou exames, nomeadamente ao sangue, para ver a evolução da doença e as atitudes a tomar. Estes nem sempre são desprovidas de incomodo e mesmo de dor para o bebê, mas cada vez mais os profissionais da UTI estão alerta para detectar precocemente os sinais de dor e administrar os medicamentos necessários.

Por outro lado, salvo naqueles raros casos em que as mães não podem ou não devem amamentar, o seu leite é sempre o melhor para o bebê. Desde o início deve ser incentivada a recolha do leite da mãe para estimular a sua produção e se poder administrar a cada bebê o melhor leite do mundo, o da sua mãe.

Há recém-nascidos que vão nascer em maternidades que não tem estas UTI. Se a sua necessidade é prevista antes do nascimento, estes bebês são idealmente transferidos ainda dentro da barriga da mãe para locais onde possam ter todo o apoio de que irão necessitar. Se não, têm de ser transferidos através de uma ambulância especialmente preparada para eles e ficam longe da mãe. É mais uma dura prova para os pais. Ao pai que deverá vir ver logo o bebê, costuma ser dada uma fotografia do seu filho para levar à mãe e ajudar a que a separação seja menos difícil.
Todas estas máquinas e procedimentos que rodeiam o bebê podem ser intimidantes e afastar os pais do seu bebê. É preciso que os pais percebam para o que serve toda esta tecnologia e que isto não os impeça de estabelecer laços e contacto com o bebê, e dar-lhe todo o carinho de que ele necessita.
É só preciso aprender a melhor maneira de fazê-lo! E todos os profissionais, sobretudo as enfermeiras que cuidam mais diretamente e estão mais próximas dele, estarão disponíveis para ajudar.

AS INFECÇÕES NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO

AS INFECÇÕES NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO



Os recém-nascidos são mais susceptíveis à infecção do que as crianças mais crescidas e a possibilidade de adquirirem uma infecção é tanto maior quanto mais pequeno é o RN.

Na generalidade pode dizer-se que há possibilidade de o RN se infectar de três modos.



Primeiro - Já nasce infectado ou fica infectado durante o nascimento. São as infecções com origem na mãe, que estava infectada mesmo sem saber e sem estar doente. Estas infecções são provocadas por bactérias que vivem normalmente no intestino dos adultos. São muito graves e alguns bebés morrem, sobretudo se já estavam doentes antes de nascerem ou se ficam doentes logo a seguir ao nascimento. Muitas vezes o bebé nasce antes de tempo porque já estava infectado – é a infecção que desencadeia o parto. Em algumas situações é possível saber com antecedência se a mãe é portadora de determinada bactéria e tentar evitar que ela passe ao RN.



Segundo - A infecção é adquirida na unidade de recém-nascidos onde o bebé está internado. Um RN de termo saudável fica junto da mãe quando nasce e ao fim de 2 dias estará em casa junto da família. Quem lhe presta todos os cuidados é a mãe e o pai o que permite que o bebé adquira as bactérias dos pais ao mesmo tempo que a mãe lhe transmite as defesas para essas bactérias através do seu leite. Pelo contrário, quando nasce pré-termo o RN é transferido para uma unidade de cuidados intensivos ou intermédios, é colocado em incubadora e é tratado por médicos e enfermeiras. Muitas vezes necessita de ser ligado a um ventilador para conseguir respirar ou tem que ser alimentado pela veia pelo que precisa de um cateter. Na maior parte dos casos precisa de muitos tratamentos. Estas condições a que o bebé é sujeito condicionam que ele não adquira as bactérias “normais” da mãe e que esteja vulnerável a adquirir infecções provocadas por bactérias do ambiente hospitalar. São situações tanto mais graves e frequentes quanto mais pré-termo e doente é o RN e são uma preocupação constante dos neonatologistas. Por isso é que todos os profissionais que tratam do RN se preocupam tanto com a lavagem das mãos – o principal veículo de transmissão de bactérias. Do mesmo modo, os pais devem sempre lavar bem as mãos antes de tratar do seu filho. Uma maneira de aumentar as defesas do RN contra este tipo de infecções é alimentá-lo com leite da própria mãe e, logo que possível, os cuidados devem ser prestados pelos pais.



Terceiro - A infecção é adquirida em casa depois do bebé ter alta. Já não é recém-nascido, mas continua muito susceptível, teve um internamento prolongado, eventualmente esteve doente e, subitamente, vai entrar em contacto com um meio que lhe é estranho. A possibilidade de adquirir uma infecção causada pelas bactérias ou vírus que provocam infecção nas crianças mais velhas é grande. Os pais devem saber como evitar situações que aumentem este risco de infecção. Se houver irmãos que frequentam infantário devem ser ensinados a lavar as mãos e a cara quando chegam a casa antes de abraçar e beijar o irmãozinho. Pessoas constipadas não devem tratar da criança e, se possível, devem manter-se afastadas. Se forem os pais a ficar constipados devem colocar uma máscara no nariz e boca e lavar cuidadosamente as mãos antes de tratar do bebé. A não ser que o médico assistente dê instruções em contrário a criança pode sair à rua.



Os passeios ao ar livre são benéficos. Pelo contrário os “passeios” no ar saturado dos centros comerciais ou locais de grande concentração de pessoas são maléficos e o risco de o bebé contrair uma doença numa dessas saídas é muito grande. Do mesmo modo, andar em transportes públicos, superlotados, é uma aventura a fazer, apenas, em caso de grande necessidade. Os vírus que provocam infecções respiratórias transmitem-se pelas gotículas de saliva que são expelidas quando as pessoas tossem e também pelas mãos.



Estas medidas são essenciais para evitar que o bebé adquira algumas das infecções mais frequentes. Outras infecções graves da infância são prevenidas pelas vacinas. Se cumprir o esquema nacional de vacinação está a proteger o seu filho de doenças muito graves que, no passado, foram responsáveis por sequelas graves ou pela morte de muitas crianças.



O médico assistente do seu filho dar-lhe-á todas as indicações sobre este assunto.

A PELE DO PREMATURO

A PELE DO PREMATURO

A pele é um dos maiores órgãos (cerca de 2500 cm2 no recém-nascido) e o maior órgão sensitivo do corpo humano. As suas principais funções são de protecção (barreira, percepção da dor) e de relação (tacto). É um órgão flexível, versátil, adaptável e “inteligente”, que faz a interface com o meio ambiente.

Os bebés prematuros, com menos de 30-32 semanas, não têm ainda formadas as camadas de gordura que são armazenadas no final da gravidez. A pele é mais fina, deixando ver bem os vasos sanguíneos nela existentes.
Nos bebés ainda mais prematuros (24-28 semanas), existe apenas uma fina camada de células à superfície da pele, em vez das múltiplas camadas dos bebés de termo.

A perda de água por evaporação através desta fina camada de células é muito grande, sendo também muito frágil ao atrito e aos adesivos. Pode ser tocada pelos nossos dedos, mas não deve ser esfregada nem traccionada, devendo ser usados adesivos especiais para fixação dos sensores e cateteres conectados ao corpo do bebé. Os procedimentos em que é necessário colocar cateteres ou efectuar procedimentos cirúrgicos, que interrompem a fina barreira cutânea, além da preocupação em evitar a dor, são precedidos de desinfecção com produtos específicos.

O facto da pele dos prematuros ser tão fina, também torna muito fácil o arrefecimento do corpo, sendo necessário aquecer e tentar diminuir a perda de água, com películas de plástico especial e irradiadores em incubadoras “abertas” ou fechadas e aquecidas. Ao longo da formação da pele, há uma fase em que está coberta por uma fina “penugem” chamada lanugo, que desaparece mais tarde ou mais cedo. Já próximo do termo da gestação, a pele fica geralmente coberta por um “creme” natural, esbranquiçado, chamado vérnix, que é um excelente protector e hidratante, por vezes ainda visível nos bebés de termo.

A pele dos prematuros não tem ainda pigmento, sendo rosada, qualquer que seja a raça dos progenitores. A pigmentação vai-se dando gradualmente com o termo e depois. Após o nascimento, a pele dos bebés prematuros sofre um “amadurecimento” acelerado que consiste na formação de mais camadas superficiais, ficando com um aspecto descamativo e, após 2 semanas de vida, torna-se semelhante à de um bebé de termo. Dada a fragilidade da pele dos bebés muito prematuros e o seu estado clínico mais ou menos instável nos primeiros dias de vida, só se limpa o estritamente necessário, com água morna ou soro e algodão. Após algumas semanas de vida, poderá ser lavado com água morna, eventualmente com utilização de cremes ou óleos hidratantes depois do “banho”, sempre com o cuidado de usar produtos sem perfumes, sem conservantes, não detergentes e muito suaves, para evitar a absorção cutânea de substâncias químicas e manter a hidratação da pele.

O sentido do tacto é um dos primeiros a amadurecer nos prematuros e, quando a situação clínica o permite, parece ser benéfico para os bebés (ainda que prematuros) o contacto pele-pele com os pais ou outro adulto.

Nos bebés maiores, a massagem da pele feita por pais ou outro pessoal treinado, tem um efeito calmante, reforça os laços afectivos com os progenitores e o sentimento de segurança do bebé, parecendo também possuir um efeito benéfico no seu estado clínico e desenvolvimento.

A NUTRIÇÃO E O LEITE MATERNO

A NUTRIÇÃO E O LEITE MATERNO

Nos últimos vinte anos assistiu-se a um notável progresso científico e tecnológico na área da Neonatologia que tem tornado possível a sobrevivência de bebés prematuros cada vez mais pequenos.
Para esta situação, muito contribuiu o aparecimento de novas fórmulas de alimentação o que constitui um factor determinante para uma boa sobrevivência em qualquer idade, em especial entre prematuros. Dependendo da idade de gestação em que nasce, o bebé prematuro poderá vir a ser alimentado através das veias por soluções especialmente concebidas para o efeito e logo que esteja livre dos problemas que afectam a sua estabilidade, irá ser alimentado através de sonda ou mesmo pela boca, com o leite da sua mãe.

O estado de nutrição da mãe, tem grande influência na saúde do bebé tanto no ambiente intra-uterino como depois de nascer e até em idades mais tardias. Um meio intra-uterino desfavorável em que o feto se desenvolve parece desempenhar um papel muito importante na possibilidade da criança vir a apresentar na idade adulta determinadas doenças como a hipertensão e a diabetes. Por isso ao nascer, o peso do bebé constitui um parâmetro biológico muito importante.
O crescimento do sistema digestivo está dependente das hormonas intestinais e outros factores cuja produção é estimulada pelo alimento que o bebé irá receber, mesmo a partir de quantidades pequenas.

O leite materno, além da nutrição, exerce um poderoso efeito sobre o intestino, estimulando o seu crescimento e a sua maturação funcional, desenvolvendo uma flora saudável e tornando-o apto a iniciar a produção de anticorpos, hormonas e muitas outras substâncias necessárias que além doutras acções garantem uma boa absorção dos alimentos. Deste modo, a interacção entre a nutrição, a imunidade e a infecção tem profundas consequências na nutrição e bem-estar das crianças. O leite de mãe de um bebé prematuro é substancialmente diferente do leite de uma mãe que tenha tido um bebé no termo da sua gravidez. Porém, ambos são adequados às suas necessidades embora actualmente se pense que os prematuros tenham durante muito tempo uma maior necessidade de proteínas, cálcio e sais minerais. Para satisfazer esta exigência, foi criado um preparado rico em proteínas e outros nutrientes que muitas vezes é adicionado ao leite materno até o bebé atingir maior peso.

O apoio nutricional ao desenvolvimento de um sistema digestivo imaturo deve merecer uma atenção especial nos cuidados ao recém-nascido. Valorizando o efeito protector do leite materno, as mães de prematuros muito pequenos com longas estadias no hospital, merecem redobrada atenção devendo ser apoiadas no processo de amamentação.
O leite materno irá adaptar-se progressivamente às necessidades do bebé de modo a que, chegado o dia da alta, não haja problemas no que se refere ao aumento de peso e tranquilidade dos pais.

Nos casos particulares em que a secreção do leite materno se torna manifestamente insuficiente é necessário recorrer a leites artificiais. Existem actualmente fórmulas lácteas especialmente concebidas para bebés prematuros, para serem usados quer durante o internamento, quer nos meses a seguir à alta. Estes leites especiais são reforçados com calorias e nutrientes para que correspondam às exigências nutricionais no período de crescimento rápido dos prematuros.
Após a alta e de um modo geral, o prematuro cresce a um ritmo rápido até à idade corrigida, mas apesar deste facto estes bebés serão mais pequenos e mais leves do que os recém-nascidos de termo da mesma idade. A fase mais rápida do crescimento que irá colocar o bebé a par de outros da mesma idade mas que nasceram de gravidezes de termo situa-se entre os 2 e 3 anos, embora o processo possa estender-se ao longo da adolescência. O bebé será observado com maior frequência nos primeiros meses, para se avaliar a evolução do peso, do perímetro cefálico e do comprimento e, também, para acompanhamento e apoio dos Pais nas suas dificuldades de adaptação a um bebé tão especial. A avaliação do crescimento e do desenvolvimento motor e intelectual serão os instrumentos de medida de uma boa nutrição resultantes dos benefícios do aleitamento materno ou da alimentação artificial quando o leite materno se torna insuficiente.

Em suma, a melhor qualidade de vida alcançada em bebés prematuros muito pequenos tem sido possível ultrapassando a imaturidade de vários órgãos e aparelhos, entre os quais o gastrointestinal. Neste sentido, é um desafio garantir ao bebé nascido muito precocemente uma nutrição equivalente à que recebia no ambiente intra-uterino.
O leite materno tem um papel primordial nesta adaptação, existindo porém alternativas satisfatórias quando o bebé se vê impedido de ser alimentado em pleno com o leite de sua mãe.

A MORTE SÚBITA DO LACTENTE - COMO A EVITAR

A MORTE SÚBITA DO LACTENTE - COMO A EVITAR

A ocorrência de morte súbita é rara no primeiro mês de vida, aumenta até um valor máximo entre os 2 e os 4 meses e cerca de 95% dos casos surgem antes dos 6 meses de idade. Acontece geralmente no domicílio, sendo o bebé encontrado sem vida no berço.
Um estudo retrospectivo mostrou um aumento do número de casos de 1974 a 1990, com decréscimo a partir de 1992. Verificou-se um predomínio acentuado no lactente no sexo masculino, entre ao 1 e 4 meses, nos meses de Dezembro a Março, aos fins-de-semana, no domicílio, em períodos de sono e à noite.
A concepção actual de morte súbita do lactente é a de um acidente multifactorial, no qual vários aspectos serão considerados, entre os quais:
1) causas genéticas / constitucionais - a maturação do controlo das funções vitais (ritmo cárdio-respiratório, sono…), maturação essa, programada geneticamente, que se efectua nos primeiros meses de vida, com importantes variações individuais;
2) causas desencadeantes - as patologias habituais desta faixa etária, numerosas e variadas, por vezes acumuladas, nomeadamente infecção, refluxo gastro-esofágico, hipertonia vagal, hipertermia;
3) causas favorecedoras ligadas ao ambiente do lactente, como sejam, condições sócio-económico-culturais deficientes, o tabagismo e a posição no berço. As campanhas de sensibilização para colocar os lactentes em decúbito dorsal no berço resultaram numa acentuada diminuição da incidência da morte súbita em vários países, embora esta continue a ser a maior causa de mortalidade nos lactentes após o período neonatal.

Após esta redução, o peso da exposição ao tabaco, como factor de risco, aumentou. Como deitar o seu filho Se o seu filho é ou foi pré-termo e esteve internado numa unidade de cuidados intensivos ou intermédios, pode acontecer tê-lo visto por vezes em decúbito ventral. Essa posição é por vezes usada na unidade para estabilizar a respiração se o bebé é muito pequeno, mesmo quando está ventilado. Contudo, na unidade, o seu filho estava monitorizado e qualquer diminuição da frequência respiratória seria logo detectada.

Em casa, não esqueça, o seu filho deve ser sempre deitado de costas. Geralmente ocorre em recém-nascidos /lactentes com um alta prevalência de episódios de ameaça vital (ALTE - apparent life threatening event), nos quais a avaliação exaustiva em cada caso pode ajudar a identificar recém-nascidos e lactentes, em risco de morte súbita, particularmente nos grupos de risco. Este “Acontecimento com aparente ameaça de vida” é definido como “episódio assustador para o observador, caracterizado por alguma combinação de apneia (central ou ocasionalmente obstrutiva), alteração da cor (cianose ou palidez, ocasionalmente aspecto pletórico), alteração do tónus muscular (usualmente marcada hipotonia), sufocação, ou engasgamento”.

Está demonstrado, actualmente, que a posição em decúbito ventral no berço é um factor de risco. Algumas das razões porque o decúbito ventral é considerado a causa mais directa de Síndrome da morte súbita do lactente são relacionadas com a respiração do próprio ar expirado, condicionando uma elevada concentração de anidrido carbónico no ar inspirado, a inibição dos reflexos laríngeos atrás mencionada e o sobreaquecimento por diminuição de perda de calor pelo rosto e pela cabeça, entre outras.

Condições coadjuvantes seriam o colchão inapropriado, como colchão mole; uso de edredão em vez de lençóis e cobertor, com possibilidade de sufocação; condições sociais marginais; dormir na cama dos pais Estudos epidemiológicos, realizados demonstram que a publicidade contra a posição ventral permitiu reduções de morte entre 20 % e 67 %, sem aumento do número de mortes por aspiração de vómito.

Em Abril de 1992 a Academia Americana de Pediatria, baseada na avaliação cuidadosa dos estudos publicados, recomenda o decúbito dorsal para os lactentes. Esta recomendação é também publicada no mesmo ano, em Portugal, pela Direcção Geral de Saúde e consta do Boletim de Saúde Infantil e Juvenil. Numa altura em que tanto se fala em Medicina Baseada na Evidência, há evidência suficiente para que nos nossos serviços, nas nossas unidades, os bebés que estiverem em berço se coloquem em decúbito dorsal (excepto se contra-indicado), e que o mesmo seja aconselhado aos pais, tanto na alta como em ambulatório.

Mas... na Medicina como no Amor nem sempre nem nunca, e situações particulares existem em que possa haver uma indicação clínica para o decúbito ventral, como é o caso dos doentes com refluxo gastro-esofágico. Nesta situação, a recomendação para a prevenção da morte súbita consiste em usar um colchão firme, bem adaptado às dimensões do berço, não cobrir demasiado o lactente - a roupa não deve ultrapassar os ombros e evitar o sobreaquecimento. O decúbito ventral deverá ser, pois, uma prescrição médica.

A divulgação dos conhecimentos sobre morte súbita do lactente e a formação dos profissionais e pais não adquiriu a dimensão das campanhas realizadas noutros países da Europa. No boletim de saúde infantil é referido, nos conselhos aos pais, que o bebé deve ser colocado “preferencialmente de costas”. Este aspecto, ainda motivo de admiração de muitos pais, é confirmado muitas vezes nas consultas de saúde infantil com o Pediatra. O seu bebé deve ser colocado de barriga para cima quando for dormir, posição que lhe permite respirar o ar ambiente normalmente; em caso de febre pode facilmente libertar-se da roupa que o cobre, não correndo o risco de se sufocar.

O bebé não deve dormir de barriga para baixo a não ser em caso de indicação médica particular.

Ensine-o a brincar de barriga para baixo e a dormir de barriga para cima. Procure manter o bebé na posição vertical um quarto de hora após ter mamado. Até aos 2 anos deve dormir numa cama de grades, sobre um colchão firme e bem adaptado ao tamanho da cama ou berço, para que não fique qualquer espaço entre o colchão e as grades.

Não deve usar almofada e não lhe deve dar fraldas para a mão, e muito menos tapar-lhe a face. A roupa da cama não deve cobrir a cabeça do bebé e não devem ser utilizados cobertores pesados. Assim evita que o bebé fique entalado entre o colchão e a grade ou sufoque.

A temperatura do quarto deve ser entre os 18º e 20º, e se tiver febre deve ser despido (arrefecimento físico). Os pais devem ser igualmente informados dos malefícios do fumo do tabaco, tanto durante a gravidez como após o nascimento, pois também está implicado como factor de risco de morte súbita. Sabe-se que um recém-nascido ou lactente privado do sono é mais vulnerável, pelo que o seu sono deve ser respeitado. A monitorização no domicílio só terá lugar em casos seleccionados pois é um factor de stress para a família, e não permite a detecção das apneias obstrutivas.

Como pode reduzir o risco de morte súbita
A posição mais segura no Berço
• Coloque o bebé de costas
• De lado não é tão seguro como de costas

O lugar mais seguro para dormir
• Coloque o bebé num berço seguro em colchão firme e bem adaptado ao berço
• Nunca o coloque numa cadeira, sofá, cama de água ou pele de carneiro
• Nunca o coloque na sua cama
• O cobertor não deve ultrapassar os ombros para evitar o sobreaquecimento.
• Não coloque no berço almofada ou fralda pois pode abafar, nem brinquedos pois pode magoar-se Outras maneiras de reduzir o risco
• Não deixe que o seu bebé fique muito quente enquanto dorme. Mantenha o quarto com temperatura confortável para o adulto.
• Não fume na gravidez. Não deixe que fumem perto do seu filho. A exposição ao fumo do tabaco aumenta o rico de more súbita.
• A chupeta reduz o risco de morte súbita, mas se o bebé rejeita não force.
• Os monitores em casa não diminuem o risco de morte súbita.
• Deixe-o brincar de barriga para baixo para fortalecer os músculos do pescoço
• Partilhe esta informação com a pessoa que trata do seu filho.

A AUDIÇÃO

Os ouvidos, a audição...

A incidência de perda auditiva bilateral significativa é estimada em 1 a 3 por 1000 recém nascidos saudáveis e em 20 a 40 por 1000 RN de risco. A surdez pode ser congénita quando presente na altura do nascimento ou adquirida quando surge posteriormente.

Os RN prematuros são RN de risco para a surdez.
Uma audição normal é um factor essencial para a normal aquisição da linguagem, que se desenvolve ao longo dos três primeiros anos de vida. Mesmo pequenas perdas auditivas podem interferir com o normal desenvolvimento da fala.

Assim, a deficiência auditiva deve ser detectada o mais precocemente possível a fim de se iniciar a reabilitação adequada antes dos seis meses de idade, permitindo um desenvolvimento mais harmonioso da criança.

O que é o rastreio auditivo?
Os primeiros exames que se realizam para avaliação da audição são testes de rastreio e designam-se por:
Otoemissões acústicas
- Este exame é indolor, inofensivo, executado com o bebé a dormir e leve alguns minutos a completar. Um pequeno microfone é colocado no canal auditivo do bebé.
• A doença afecta sempre os dois olhos
• A doença foi classificada em
a) Estadios de “gravidade” (E) 1, 2,3,4,5 (no E5 mais grave)
b) Zonas da retina” afectadas”1,2,3 (na zona 1 é mais grave)
• Alguns tratamentos (laser) podem ser feitos, quando a gravidade da doença o justifique, com o objectivo de parar o desenvolvimento dos vasos anormais e a evolução para o descolamento da retina
• O progóstico das formas graves é ainda reservado
• É importante a vigilância oftalmológica no primeiro ano de vida

O microfone que está ligado a um computador envia sons suaves, que provocam uma resposta do ouvido interno.
O aparelho analisa as características desta resposta. Dois tipos de resposta são possíveis: Passa ou refere.
Passa: significa que neste momento a audição do bebé é normal
Refere: significa que não foi possível detectar respostas provenientes do ouvido interno.

Várias causas podem contribuir para isso: a criança estar agitada, existirem secreções no canal auditivo, ou líquido dentro do ouvido médio. Pode também querer dizer que o bebé não tem uma audição normal. O exame será repetido algum tempo depois (antes das 4 semanas).
Os Potenciais evocados auditivos do tronco cerebral são realizados para complemento de estudo e consistem em: Sons suaves que são enviados aos ouvidos através de uns auscultadores. Uns sensores são colocados na cabeça do bebé e conectados ao computador medindo a actividade cerebral em resposta ao som.
As crianças com défice auditivo vão necessitar de acompanhamento por uma equipa interdisciplinar de que fazem parte o pediatra, o médico otorrinolaringologista, o terapeuta da fala, o audiologista e a educadora que juntamente com os pais vão estabelecer um plano de acompanhamento em cuidados de saúde e educação individualizado a fim de permitir a sua integração plena na sociedade.

A VISÃO

Os olhos, a visão
A partir das 24 semanas o bebé prematuro geralmente abre os olhos e pode ter uma “visão turva “. Gradualmente nas semanas seguintes começa a ter capacidade de focar os objectos à sua volta. Quando o bebé nasce prematuramente os vasos sanguíneos (artérias e veias) no interior dos olhos ainda não se desenvolveram completamente. Pelas 16 semanas começa a desenvolver-se na retina uma rede vascular que forma o seu centro e que gradualmente cobre a sua superfície. Durante os primeiros 2- 3meses após o nascimento (até aproximadamente o tempo em que o bebé devia ter nascido) estes vasos continuam a crescer. Este crescimento vascular nem sempre se dá de acordo com o planejado.

Especialmente no recém-nascido prematuro e mais instável os vasos não crescem de forma apropriada e os vasos “sãos" param de crescer, aproximadamente 2 meses após o nascimento e vasos “aberrantes “ começam a desenvolver-se no seu lugar, condicionando fibrose (cicatriz) no tecido nervoso É sempre grande factor de ansiedade, o diagnóstico de retinopatia da prematuridade (ROP), mas felizmente em cerca de 80% dos casos há uma regressão espontânea.
Alguns bebés necessitam contudo dum tratamento que vai evitar uma lesão, hoje é relativamente raro haver uma perda de visão.

Não se sabe exactamente qual a causa da ROP. Será a variação do ambiente “ in útero” para meio extra-uterino rico em oxigénio?
A monitorização da saturação de oxigénio levou à diminuição da ROP, mas continua a ser um problema importante. São os bebés mais prematuros os que têm maior risco, acima das 32 semanas de gestação é realmente invulgar esta situação.
Cerca de 90% dos recém-nascidos com peso ao nascer inferior a 1000g (idade gestacional menor que 28 semanas) têm algum grau de retinopatia; na maior parte dos casos num grau ligeiro, do qual resulta uma visão normal.

Menos de 30% dos prematuros com idade gestacional inferior a 31 semanas, têm ROP 1 ou 2. Assim se o seu filho nasceu com idade gestacional inferior a 32 semanas sobretudo se necessitou de ventilação e /ou suplementação de oxigénio, a partir das 4 - 6 semanas, o oftalmologista vai passar a examinar a retina e se há alterações o exame será repetido com intervalos de 2 semanas. Na maior parte dos casos há regressão, mas se isso não acontece pode ser necessário um tratamento com Laser que fará parar a proliferação, determinante da doença.
A vigilância oftalmológica é importante no primeiro ano de vida e anualmente de forma seriada, porque a retinopatia condiciona um grau de distorção da retina que pode levar a problemas na refracção no futuro.

O estrabismo é também uma situação mais frequente nos prematuros. Ocorre quando um ou mais músculos que controlam a motilidade ocular estão fragilizados, impedindo que os olhos se movam de forma coordenada. Nas primeiras semanas o estrabismo é normal, mas se persiste e não se trata pode levar à anulação da visão num dos olhos.

O CÉREBRO

O CÉREBRO,

O cérebro do bebé prematuro é particularmente frágil.
Uma das complicações que pode ocorrer é a hemorragia. Felizmente esta hemorragia ocorre, não no tecido nervoso mas sim nos ventrículos. Estes são espaços localizados no meio do cérebro e preenchidos com liquido cefaloraquidiano. Assim este tipo de hemorragia designa-se por hemorragia intraventricular (HIV). Os ventrículos não têm funções cerebrais e uma pequena quantidade de sangue intraventricular, não tem em geral consequências.
No entanto uma hemorragia extensa pode levar a alargamento dos ventrículos com aumento da pressão condicionando mesmo uma hidrocefalia.
A maioria das HIV são ligeiras a moderadas (graus 1 e 2) e resolvem espontaneamente sem deixar sequelas.
As hemorragias mais graves (grau 3) podem causar dificuldades ao bebé quer durante o internamento quer no futuro.
O traumatismo de parto e o parto pré-termo são condições que podem favorecer a ocorrência de hemorragia através da rotura dos capilares que constituem a matriz germinal (rede de capilares periventricular). Cerca de 20-30% das crianças com peso ao nascer inferior a 1500g têm algum tipo de hemorragia mas só cerca de 5% têm HIV grau 3 Aproximadamente metade das HIV ocorrem nas primeiras horas e ultrapassada a primeira semana de vida o risco diminui substancialmente.

A prestação de cuidados que observaram na Unidade de Cuidados Intensivos, com a atenção permanente aos registos dos monitores, na estabilidade da frequência cardíaca e da tensão arterial, bem como na adaptação à ventilação, contribuem para a prevenção da HIV. As analises feitas com frequência, para além doutros parâmetros monitorizam a eficácia da ventilação e o equilíbrio hidro-eletrolítico, aspectos muito importantes neste delicado equilíbrio . A ecografia transfontanelar, que viram executar, é um exame não invasivo e que dá uma boa informação há cerca da existência e da evolução destas situações.

Se é diagnosticada uma HIV, não há pois tratamento específico, só se podem tratar as consequências dessa hemorragia, tais como as convulsões, a anemia, a apneia, mas mesmo uma hemorragia grave pode regredir completamente. E quando o tecido nervoso é atingido? Se o fluxo sanguíneo e o oxigénio são insuficientes numa dada zona do cérebro, pode haver lesão do próprio tecido cerebral. Esta situação pode acontecer mesmo antes do nascimento (problema na gravidez), no parto ou depois do nascimento (por qualquer dos problemas relacionados com a prematuridade). Algumas semanas depois de ocorrer o problema, a ecografia transfontanelar pode mostrar pequenos quistos. Este diagnóstico é seguramente um factor de preocupação, mas não se pode prever o que daí poderá resultar. Quistos nalgumas áreas do cérebro podem não ter significado, noutras como a periventricular, podem corresponder a leucomalácia com consequências de gravidade variável.
Por vezes o diagnóstico é só possível com a repetição da ecografia transfontanelar ou com a realização de ressonância magnética. Algumas vezes a lesão pode ser difícil de diagnosticar e pode não ter nenhuma manifestação clínica. Embora não haja tratamento para esta situação, deve realçar-se que o cérebro do prematuro está ainda em desenvolvimento e se a lesão não é muito extensa, e é só dum lado, outras partes do cérebro podem reparar as funções das áreas lesadas.
A leucomalácia estima-se que aconteça em 5% dos prematuros, sendo maior nas idades gestacionais e no peso mais baixo. Há outros factores predisponentes como as infecções pré-natais, a asfixia ao nascer, a ocorrência de complicações associadas à prematuridade e entre elas a hemorragia intraventricular mais grave (grau 3).

Se se confirma uma leucomalácia extensa há um risco elevado de alteração do desenvolvimento mas se é moderada o risco é muito menor. Cerca de 75% dos bebés com leucomalácia têm alguma sequela que pode ter gravidade muito variável. A paralisia cerebral é uma situação em que há falência no controle dos movimentos voluntários, devido a uma lesão cerebral. Há várias formas de paralisia cerebral dependendo da localização da lesão. No prematuro os membros inferiores são os mais atingidos, porque os nervos que os controlam passam junto aos ventrículos (diplegia espástica).

As alterações cognitivas podem estar associadas à leucomalácia. O diagnóstico de qualquer destas alterações desencadeia sempre nos pais bastante preocupação e por vezes a procura de estatísticas sobre as consequências previsíveis. Mas é importante destacar que as estatísticas reportam-se a grupos de crianças e os resultados podem não reflectir o perfil clínico e desenvolvimento do seu filho. Muitas das crianças a quem foi diagnosticada uma lesão no cérebro têm uma inteligência normal e a alteração motora não é impeditiva duma vida normal.

TRATAMENTO DA HIPOTIROXINEMIA TRANSITÓRIA DA PREMATURIDADE

TRATAMENTO DA HIPOTIROXINEMIA TRANSITÓRIA DA PREMATURIDADE. INVESTIGAÇÃO DA PRÁTICA NEONATAL DIÁRIA.

(Tratament of transient hypothyroxinemia of prematurity: a surwey of neonatal practice)

Golombek, S G; La Gama EF; Paneth N. (The Regional Neonatal Center, Westchester medical center, New york Medical College, Valballa, NY)

J Perinatal 2002; 22: 563-565

Resumido pelo Dr. Paulo R. Margotto, Chefe da Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF.

INTRODUÇÃO

Os recém-nascidos (RN) prematuros, especialmente aqueles com idade gestacional menor que 30 semanas, freqüentemente apresentam períodos que duram de dias a semanas de profunda queda dos níveis de hormônios tireoidianos. Nesta síndrome de hipotiroxinemia transitória da prematuridade (HTTP), geralmente o TSH é normal e os níveis de tiroxina eventualmente aumenta para níveis apropriados para a idade.

Estes baixos níveis de hormônios tireoidianos tem sido relatados por serem marcadores ou causadores de aumento do risco de desabilidade neurocomportamental em 3 grandes estudos.

No entanto, não é conhecido se o tratamento com hormônio tireoidiano neste período melhora o prognóstico neurocomportamental. São poucos os ensaios que examinam esta questão e os publicados não têm poder suficiente para testar corretamente a hipótese.

Assim, fizemos uma investigação dos neonatologistas para examinar a extensão da variação na prática corrente.

Muitos endocrinologistas não recomendam de rotina o tratamento da HTTP com hormônios tireoidianos. (Rapaport R e cl. Hypothyroxinemia in the preterm infant: the benefits and risks of thyroxine treatment. J Pediatr 2001;139:182-8).

MÉTODO

Foram enviados questionários a 100 neonatologistas, usando a definição de http como a queda do T₄ total comumentemente detectado nos programas de screening no RN prematuro sem qualquer anormalidade no TSH e que retorna ao normal após vários dias ou semanas; devido a problemas no e-mail, 8 pesquisas retornaram.

Dos 92 questionários enviados, 63 (68,5%) retornaram preenchidos (1 neonatologista retornou o questionário alegando não tê-lo preenchido por não mais exercer a neonatologia). Assim, a análise foi realizada em 62 questionários respondidos.

Em um procedimento separado, os autores pesquisaram 17 participantes do encontro no manuseio da http ocorrido no encontro da Annual Pediatric Academic Societies do ano 2001.

RESULTADOS

Dos 62 que responderam, 18 (29%) indicaram que trataram estes bebês com hormônio tireoidiano em pelo menos uma ocasião e 13 trataram uma média de 45 RN nos últimos 12 meses (a média de idade de início do tratamento foi de 25 dias). Somente 8 neonatologistas indicaram a média do nível total de tiroxina para iniciar o tratamento (4mg%: variou de 2-6 mg%); 3 responderam que usam a tiroxina livre como guia de tratamento. Dos 17 neonatologistas que participaram do encontro anual, 7 (41,2%) trataram este RN com hormônio tireoidiano, sendo que 6 (35,3%) o fizeram no ano passado; o tratamento foi iniciado aos 13 dias de vida em média. Todos os neonatologistas alegaram que consultaram o endocrinologista para orientação quanto ao manuseio destes RN e nenhum relatou ter usado o T₄.

DISCUSSÃO

Nossa pesquisa sugere que aproximadamente ⅓ dos neonatologistas questionados usaram hormônio tireoidiano no tratamento de RN com http e 20% destes parece fazê-lo com uma certa regularidade.

O tratamento foi iniciado mais cedo entre os neonatologistas do encontro anual da Pediatrics Academic Societies.

O ensaio randomizados tem falhado em responder claramente o dilema: tratar ou não. Todos os ensaios falham pelo pequeno tamanho da amostra, pela incerta da randomização. Enquanto Schonberger e cl (J Pediatr 1981;135:245-43) relatam diminuição da mortalidade com a suplementação de T₄ e T₃, Chowdry e cl (Pediatrics 1984; 73:301-5) e Vanhole e cl (Pediatr Res 1997;42:87-92) não relataram benefício a longo termo. Ambos os estudos foram muito pequenos (12 e 34 RN, respectivamente).

O maior estudo, envolvendo 100 RN< style="text-transform: uppercase;">http. A mortalidade e achados neurológicos anormais foram reduzidos em ⅓ ou mais no grupo tratado, mas o número foi muito pequeno para a significância. Nos RN <> 28 semanas. No geral, o QI foi levemente menor no grupo placebo.

A despeito de que haja evidências que os RN com http são de maior risco para apresentar anormalidades neurocomportamentais, não se recomenda a suplementação tireoideana nos RN com http com tsh normal (Osborn. DA. Cochrane Data base Sysl Rev 2001;4: CD001070. Thyroid hormones for preventing neurodevelopmental impairment in preterm infants). Esta posição é razoável, uma vez da ausência de uma firme evidência de melhora no prognóstico dos RN com http tratados.

A variação na prática neonatal, no entanto, sugere a necessidade de um ensaio controlado e randomizado de suplementação de hormônio tireoidiano aos RN com http, ensaio este com poder suficiente para analisar se o tratamento pode reduzir o risco de desabilidades neurocomportamental.

EPIDEMIOLOGIA DO PARTO PRETERMO

EPIDEMIOLOGIA DO PARTO PRETERMO

Apesar da intensa investigação e enormes progressos na Medicina, ainda hoje não são completamente conhecidos os mecanismos causadores do Parto Pretermo, tornando a prevenção deste acontecimento uma das mais importantes questões não resolvidas que os obstetras enfrentam.

A incidência de parto pretermo varia de país para país, de raça para raça, mas, apesar dos avanços nos cuidados obstétricos, não se tem modificado significativamente durante os últimos 30 anos; de facto, nos países mais industrializados aumentou até ligeiramente. Uma das razões para que tal aconteça é o avanço da tecnologia médica, permitindo que actualmente possam nascer e sobreviver bebés que, há alguns anos atrás, não teriam tido essa capacidade. Por outro lado, o melhor domínio e compreensão de algumas doenças crónicas, permitiu que hoje possam ser mães, mulheres que, pela patologia que têm, não teriam tido possibilidade de levar a cabo uma gravidez até à viabilidade do feto.

Assim, a Reprodução Medicamente Assistida que condiciona um maior número de gravidezes gemelares, ou o melhor controle de algumas doenças como a diabetes, preeclâmpsia, doenças imunológicas e outras, acabam por aumentar o número de partos pretermo por indicação médica.

Como acontece o parto pretermo?
O início do parto pretermo é espontâneo em cerca de 20 a 30 %, após rotura de membranas ( Bolsa de Águas) em 3 0 a 40% dos casos e é medicamente indicada em 35 a 40% dos nascimentos de bebés prematuros.

O parto pretermo é um síndrome complexo em cuja génese são conhecidos múltiplos factores de risco; há já evidência de que estão implicados factores bioquímicos, imunológicos, histopatológicos e anatómicos. Os estudos clínicos e experimentais mostram que o parto pretermo resulta basicamente de 4 mecanismos patogénicos primários: activação de mecanismos feto-maternos hormonais, de inflamação, hemorragia decidual e distensão anormal do útero. Embora cada um destes mecanismos seja diferente, partilham vias bioquímicas comuns de estímulo à contractilidade uterina e a alterações bioquímicas que levam à rotura de membranas e à modificação das características do colo do útero.

Factores de risco
É bem conhecida a associação de alguns factores de risco ao parto pretermo:
A gravidez gemelar é um dos mais elevados, bem como a história de um parto pretermo anterior. A recorrência do parto pretermo varia entre 17 e 40% estando relacionada com o número de partos pretermo anteriores.
Infecções, urogenitais ou sistémicas, como pneumonias, pielonefrite ou apendicite aguda, podem originar aumento da actividade uterina, podendo ocasionar parto pretermo. Embora nos partos espontâneos a causa exacta seja muitas vezes desconhecida, há uma forte evidência que a infecção intrauterina está associada a mais de 40% dos partos pretermo espontâneos, especialmente em idades gestacionais muito precoces, estando confirmada a relação entre a infecção intrauterina e a existência de certas infecções vaginais, nomeadamente a vaginose bacteriana. A infecção parece também ser responsável por cerca de 60% dos casos de rotura de membranas. Recentemente também tem sido valorizado o papel das infecções dentárias- periodontite- na ocorrência de prematuridade. A Hemorragia Vaginal causada por placenta prévia ou descolamento de placenta, está associada a um risco tão elevado quanto a gravidez gemelar. Também a hemorragia de causa não esclarecida a partir do 2º trimestre, aumenta o risco de parto pretermo. Determinados problemas ginecológicos tais como, malformações uterinas, fibromiomas ou incompetência cervico-ístmica estão também fortemente associados a parto pretermo. Há ainda outros factores descritos em estudos epidemiológicos mostrando que circunstâncias sociais adversas, tais como dificuldades económicas, problemas sociais e comportamentais, baixo nível educacional, estão significativamente associadas a um risco aumentado, bem como peso muito baixo antes da gravidez, ou grandes alterações da quantidade de líquido amniótico.
Outros riscos ainda incluem idade materna muito jovem, a raça negra, existência de determinadas doenças crónicas, ou anomalias do feto. Alguns estudos da fisiologia do parto sugerem que há processos imunológicos, neuroendócrinos envolvidos no desenrolar do trabalho de parto normal e de pretermo.
De acordo com esta tese, o stress materno crónico torna-se um factor de risco importante e independente para o parto pretermo, podendo resultar numa activação prematura dos sistemas endócrinos feto-maternos. Contudo, nem todas as mulheres com elevados níveis de stress ou infecções genitais têm partos pretermo; de facto pouco se sabe acerca dos processos que determinam a diferença de susceptibilidade pessoal nesta situação. Tem sido recentemente estudada a hipótese de uma predisposição genética sugerida pela história pessoal, familiar ou racial.
Prevenção Conceptualmente, a prevenção do parto pretermo pode ser dividida em duas áreas. A primeira envolve a redução dos factores de risco presentes e a melhoria da qualidade de vida, incluindo repouso e nutrição, redução do stress físico e emocional. No entanto, esta estratégia, utilizada há alguns anos em países desenvolvidos, não se mostrou eficaz para a diminuição de incidência do parto pretermo. Outros programas focaram-se na detecção precoce do início do parto: contracções e alterações do colo do útero. Para isso elaboraram-se programas educacionais dirigidos à grávida, vigilância médica dirigida às modificações do colo, ou vigilância das contracções no domicílio por meios tecnológicos. Nenhuma destas medidas teve o sucesso esperado, provavelmente porque os sintomas iniciais são muitas vezes ténues e as contracções podem não ser percebidas até uma fase relativamente avançada do processo.
Os meios tradicionais de predizer quais as mulheres em risco para parto pretermo baseados na história obstétrica, nos sintomas ou nos riscos epidemiológicos têm elevada probabilidade de falha. Actualmente a ecografia para medição do colo uterino e análises bioquímicas, podem aumentar a capacidade de detecção e ajudar a determinar a importância de cada patologia para o risco total de parto pretermo. Uma das difíceis decisões de um obstetra é determinar se uma grávida com sinais iniciais de parto pretermo está realmente em trabalho de parto.

Numerosos estudos confirmam que cerca de 50 % das grávidas com uma situação de ameaça de parto pretermo, irão ter o parto a termo. Por esta razão é tradicionalmente feita uma observação durante várias horas (internamento de curta duração) e avaliada a necessidade de terapêutica ou possibilidade da grávida poder regressar a casa. A prevenção da prematuridade tem sido difícil e ineficaz pela sua etiologia multifactorial e em parte desconhecida. Assim as estratégias recentes de prevenção apostam na detecção de competência do colo, da infecção em fase subclínica e de estudo e avaliação de efeitos hormonais Deste modo as terapêuticas actuais têm como objectivo

-Corrigir precocemente as anomalias detectadas (tratamento das infecções, da incompetência cervico ístmica ou de malformações uterinas),
-inibir ou reduzir a intensidade e frequência das contracções a fim de atrasar o parto,
-optimizar o estado geral do feto antes do nascimento.

Embora o repouso seja tradicionalmente uma recomendação, até à data não foi cientificamente comprovado o seu valor na prevenção do parto pretermo Assim, embora uma redução da actividade física seja apropriada para algumas grávidas com risco de parto pretermo ou para algumas situações clínicas, não há evidência que o repouso completo no leito resulte numa redução da incidência de prematuridade. Muitas das estratégias usadas ao longo dos anos para a prevenção ou tratamento do parto pretermo não foram eficazes.

No futuro, um melhor conhecimento acerca dos mecanismos envolvidos nesta patologia conduzirão a novas condutas e terapêuticas. Até que novas estratégias sejam encontradas, os esforços são concentrados na prevenção das complicações neonatais, usando corticóides para acelerar a maturidade pulmonar fetal, antibióticos para prevenir determinadas infecções, e na conduta criteriosa para um parto não traumático.

Parte fundamental desta estratégia de optimização do nascimento de um bebé prematuro é também que o parto se realize num Centro Hospitalar preparado com tecnologia adequada e equipas experientes nesta situação.

O CHORO DO BEBÊ

O CHORO DO BEBÉ

Durante algumas semanas, ou mesmo alguns meses, o bebé prematuro permaneceu na Unidade de Neonatologia, até estar apto a alimentar-se por tetina, a controlar a temperatura, a não «se esquecer» de respirar,... enfim, o tempo necessário para recuperar de um nascimento precoce.

Mas, finalmente chegou o dia tão esperado pelos pais – o dia da alta.

Em casa, vão começar uma nova etapa juntos.
Para os jovens pais, sobretudo quando se trata do primeiro filho, e mais sendo prematuro, a chegada do bebé a casa é um misto de felicidade, mas também de dúvidas e anseios. No momento da alta, a maioria dos bebés prematuros têm uma idade inferior à que teriam se tivessem nascido de termo. Inicialmente pode ser difícil compreender os padrões de comportamento do bebé, o que pode causar frustração e stress aos pais.

As dúvidas aparecem... «Será que sou capaz de cuidar do meu bebé?» «Como vou perceber aquilo de que ele necessita?» «Porque está a chorar? O que terá?» «Porque não consigo consolá-lo?»

Contudo, à medida que vão passando as semanas, irá haver maior maturidade e desenvolvimento do sistema nervoso central e as suas respostas serão mais adequadas e previsíveis.

O choro é a linguagem universal dos bebés e é através dele que exprimem as suas necessidades. É a forma mais precoce de comunicação. Nos primeiros meses de vida, o choro, o tónus muscular, o olhar, o movimento corporal, tudo é linguagem.
É deste modo que o bebé expõe, à sua maneira, as suas necessidades, sentimentos e sensações. À medida que o tempo passa, o bebé irá melhorar a sua capacidade de comunicar e os pais aprenderão a interpretar e descodificar o significado de certos sinais.

Todos os bebés choram.
Inicialmente o bebé prematuro chora pouco, por períodos de curta duração, sendo facilmente consolável, ao ser acariciado ou quando lhe é oferecida a chupeta. À medida que se aproxima a altura prevista do parto (38 – 40 semanas de idade corrigida) o choro torna-se mais frequente, sendo um bom sinal de desenvolvimento normal da criança.
Alguns prematuros, sobretudo os que nasceram com menos semanas de gestação, podem estar agitados e chorar durante cerca de 6 horas por dia, com um pico máximo aos 3 – 4 meses de idade corrigida.
Ao ficarem mais maduros, tranquilizam-se mais facilmente, choram menos, os períodos de sono tornam-se mais regulares e o bebé «aprende» a acalmar-se e a autoconsolar-se.
O choro persistente ocorre em cerca de 20% dos bebés, contudo, menos de 5% tem uma causa orgânica que justifique o choro.

O recém-nascido humano é completamente dependente dos cuidados maternos. A mãe, ao contrário dos outros prestadores de cuidados, está biologicamente programada para atender e responder ao choro do seu filho.
Ao ouvir o bebé chorar ocorrem transformações neuro-hormonais que a preparam física e psicologicamente, ajudando-a a suportar o stress e o cansaço, fortificando assim a relação de afecto entre a díade mãe-filho.
Decifrar o choro é um desafio que mistura intuição, conhecimento, precepção e aprendizagem por parte dos pais. Com o passar do tempo, os pais vão descobrindo e aprendendo que o seu bebé chora de diferentes modos, tons e sonoridades, consoante aquilo que nos quer transmitir.
Podemos destacar como causas do choro:
Causas físicas:
Fome;
Estar sujo ou molhado;
Roupa desconfortável;
Frio ou calor excessivo;
Sono;
Fadiga;
Excesso de estímulos;
Dificuldade em estabelecer auto-controlo.
Causas emocionais:
Exigir a presença dos pais;
Insegurança;
Falta de atenção;
Pedido de consolo / Mimo.

Causas patológicas:
Dor;
Síndrome de privação (mãe consumidora de drogas);
«Cólicas» / Dificuldade nas dejecções;

Apresenta concomitantemente sinais de doença:
- Febre / Hipotermia;
- Gemido;
- Prostração / Irritabilidade;
- Alteração da coloração (palidez, cianose, pele marmoreada)
- Dificuldade / Recusa alimentar:
- Vómitos / Diarreia;
- Dificuldade respiratória.

Quando as causas físicas foram verificadas e o choro persiste, podemos pensar em causas de desconforto emocional. Na maioria das vezes o choro acalma e cede quando confortamos o bebé. Se o choro mesmo assim persistir, mais tempo do que é habitual e se tornar incontrolável, apesar das medidas de conforto que habitualmente lhe prestamos, ou se for acompanhado de sinais clínicos de doença, a criança deverá ser de imediato orientada para o médico assistente / urgência hospitalar, para despiste de causas médicas ou cirúrgicas que sejam causadoras do choro.

Apesar de todo o esforço para os entender e consolar, há «bebés difíceis». A família, sobretudo os pais, ficam cansados e por vezes desesperados. Estabelece-se assim um ciclo vicioso entre o choro persistente da criança e a ansiedade, o cansaço e o desespero dos pais. Nalgumas situações os pais necessitam de apoio para poderem ultrapassar esta fase.

Assim, é recomendável:
Mobilizar o apoio de familiares e amigos;
Fazer «turnos»;
Tentar descontrair;
Descansar pelo menos uma vez por dia enquanto o bebé está a dormir;
Ter ajuda nas tarefas domésticas;
Despistar sinais de depressão materna;
Falar com outros pais com problemas semelhantes;
Procurar apoio em «linhas de ajuda» / técnicos de saúde.

Qual a atitude mais correcta a ter quando o bebé chora?
Atendê-lo de imediato? Ou deixá-lo chorar?

Responder ao apelo com tranquilidade, sem ansiedade nem angústia
Satisfazer as suas necessidades físicas
Pegar ao colo, aconchegar, embalar
Falar calmamente, acariciar, massajar
Oferecer o peito / Chupeta como pacificador
Criar e respeitar as rotinas do bebé.

É importante responder ao apelo do choro com uma resposta pronta, mas comedida por parte dos pais. Assim, o bebé sente que o seu pedido de ajuda foi compreendido e mereceu uma resposta. Isto irá contribuir para a sua auto-estima, proporcionando-lhe assim mais segurança e tranquilidade. À medida que o bebé cresce, entre as 3 e as 12 semanas de idade corrigida, é habitual surgirem períodos de choro persistente. Ocorrem subitamente como episódios de choro agudo e persistente, sem causa identificável, com duração superior a 3 horas por dia, mais de 3 dias por semana e mais de 3 meses, em crianças saudáveis.

Estes episódios acompanham-se de congestão facial, movimentos de flexão dos membros inferiores e agitação motora. É uma situação transitória que surge em lactentes com um exame físico e desenvolvimento normais.
No passado atribuíam-se estes episódios às «cólicas», hoje pensa-se que possam ter uma etiologia multifactorial (aerofagia, imaturidade gastro-intestinal, intolerância às proteínas do leite de vaca, refluxo gastro-esofágico, tensão emocional, alterações do mecanismo de auto-regulação).
Com o passar dos meses, o lactente tem agora maior capacidade de resolver sozinho os seus «problemas». Nesta fase é recomendável que os prestadores de cuidados não respondam ao choro de imediato, aguardem um pouco para verificar o modo como a criança lida com a frustração, ajudando-a assim, a conhecer-se e a autocontrolar-se.

O choro, agora menos frequente, continua a ser apelativo, exigente e por vezes manipulador. A criança aprendeu que pode comunicar de outros modos que não só pelo choro.

Estes meses deram tempo a que pais e filhos tivessem oportunidade de aprender a comunicar e a conhecerem-se mutuamente.

As mensagens do bebé são agora mais claras e melhor compreendidas por uns pais mais experientes e mais auto-confiantes..

OS IRMÃOS MAIS VELHOS

OS IRMÃOS MAIS VELHOS

Um nascimento prematuro afecta, não só o casal, que tinha idealizado um «bebé perfeito», gordinho, robusto e saudável, mas também os outros membros da família, nomeadamente os irmãos mais velhos. Subitamente são informados que o bebé já nasceu, mas que é muito pequeno e frágil, e por isso tem de ficar na incubadora para receber «tratamentos especiais» que o irão ajudar a ficar «mais forte» e a recuperar.

Consoante a idade, os irmãos poderão não compreender porque razão o bebé, que estava na barriga da mãe, nasceu tão depressa e não pode ir para casa, conforme estavam à espera. Podem também sentir uma sensação de «abandono», de receio de serem menos amados pelos pais, que nesse momento estão mais centrados no bebé prematuro, ficando mais ausentes de casa durante o período em que permanecem na Unidade de Neonatologia.

Quando o bebé estiver clinicamente mais estabilizado, uma boa forma de minimizar estes sentimentos e estabelecer o contacto e interligação entre os irmãos é incentivar as visitas à Unidade. É aconselhável levar fotografias do recém-nascido para casa, sugerir aos filhos mais velhos que façam desenhos para levar ao bebé, tirar-lhes também fotografias e colocá-las na incubadora, para quando vierem visitar o irmão à unidade o poderem identificar mais facilmente.

É importante reforçar o seu amor por eles e realçar a união familiar, para que, em conjunto possam ultrapassar as dificuldades inerentes a esta fase. Os pais devem tentar explicar-lhes, por palavras simples, as suas preocupações e receios e incentivar os filhos mais velhos a expressar os sentimentos, dúvidas e frustrações, pois isso ajudá-los-á a superar este período e a serem, quando crescerem, pessoas mais fortes e compreensivas.

Quando os pais se sentirem mais angustiados, confusos, preocupados com a situação clínica do bebé prematuro, é importante que procurem ajuda, quer junto da equipa da Unidade Neonatal (médicos, enfermeiros, psicólogos), quer com outros grupos de apoio (pais de ex-prematuros) que, por terem vivido uma experiência semelhante, os compreenderão, apoiarão e confortá-los-ão ao darem o seu testemunho pessoal que, decerto, os ajudará a ultrapassarem melhor esta fase difícil que estão a atravessar.

Quando o bebé tem alta é fundamental preparar previamente os outros filhos da chegada do membro mais novo da família. Explicar-lhes que o bebé está melhor, mais crescido, que já pode sair da Unidade e vai poder juntar-se à família. Os pais deverão estar preparados para que os filhos mais velhos possam ter uma conduta regressiva e mais imatura (querer outra vez a chupeta ou o biberão, usar novamente fraldas, etc), podendo denunciar um comportamento mais irrequieto, demonstrando medo, raiva, ciúme ou ressentimento, na ânsia de chamar a atenção sobre si, como modo de expressar a sua necessidade de atenção e carinho.

Nesta fase, os pais deverão ser mais tolerantes, pois com o passar do tempo eles voltarão a sentir-se seguros e a ter um comportamento adequado à sua idade. Com a vinda do bebé para casa, os pais estarão mais disponíveis e poderão permitir que os irmãos mais velhos colaborem nos cuidados prestados ao bebé (sempre que for possível e com a vigilância necessária), como seja pegar-lhe ao colo ou ajudar a mudar a fralda. Sempre que possível, os pais devem procurar ter ajuda em casa, contando com a participação dos avós ou de outro familiar ou amigo, para assim poderem dar maior atenção aos outros filhos.

Os pais devem aproveitar o tempo em que o bebé está a dormir para dar atenção aos outros filhos, jogar com eles, ler-lhes uma história ao deitar, ir buscá-los ao infantário / escola, participar nas suas brincadeiras, o que requer tempo e paciência.

Este esforço conjunto será, no futuro, recompensado com uma relação familiar mais forte e coesa.

INTERVENÇÃO PRECOCE

INTERVENÇÃO PRECOCE

A Quem se destina?
A Intervenção Precoce (IP) destina-se a crianças pré-escolares, que apresentem alterações no seu desenvolvimento psicomotor ou se encontrem em situações de alto risco para os vir a ter.

Uma criança está em risco, quando está exposta a situações de natureza biológica ou ambiental, que podem interferir com o normal desenvolvimento. Exemplos de factores de risco biológico são a prematuridade e o atraso de crescimento intra-uterino, a asfixia ou infecções que ocorrem especialmente durante o parto ou nos primeiros dias de nascimento.

A pobreza, o baixo nível sócio cultural e a psicopatologia familiar, são exemplos de situações ambientais que colocam a criança em risco, se associam a um desenvolvimento mais lento e portanto necessitam de IP.

Intervir precocemente porquê?
Há várias razões para se intervir o mais cedo possível:
1. Sabe-se que o desenvolvimento e comportamento humanos podem ser modificados por influências ambientais, positivas e negativas. Os genes e o ambiente interagem de forma dinâmica durante o desenvolvimento, constituindo ambos fonte de potencial e crescimento, assim como risco e disfunção. Daí a importância de um ambiente saudável e estimulante.

2. A investigação cientifica sugere uma base neurobiológica para a IP, relacionada com a chamada “plasticidade do sistema nervoso”, em que o cérebro se comporta de forma mais “maleável” e é mais susceptível à aprendizagem quando estimulado. Quanto mais nova é uma criança maior a possibilidade de responder positivamente à estimulação.

3. Factores de risco e deficiências, têm o potencial para agravar ou levar ao aparecimento de deficiências secundárias. Uma surdez não corrigida, p.e., vai dar origem a um atraso na fala e linguagem que se podem tornar irreversíveis mesmo que a surdez seja corrigida mais tarde.

4. Os pais de crianças com problemas ou em risco, podem necessitar de apoio profissional para estabelecer as adequadas capacidades parentais. Ninguém está verdadeiramente preparado para ter um filho com problemas e nesta situação, geralmente é necessária ajuda.

O que é a Intervenção Precoce?
Na prática a IP consiste na prestação de serviços, dirigidos à criança e à família, com o objectivo de reduzir os efeitos dos factores de risco ou da deficiência no desenvolvimento da criança. A IP pode assim ser melhorativa, quando remedeia um problema de desenvolvimento ou preventiva quando evita a sua ocorrência ou reduz os seus efeitos. Os serviços de IP devem ser prestados por equipas interdisciplinares, com profissionais da área da educação, da saúde e do serviço social, de forma a poder dar resposta à gama de problemas que estas crianças e famílias apresentam.

O tipo de apoio que uma criança saudável, que vive numa família em que a mãe é analfabeta e o pai alcoólico necessita, é compreensivelmente diferente daquele é adequado a uma criança com uma deficiência severa, filha de pais sem problemas sócio-económicos.
Outros aspectos importantes a ter em conta para que a IP seja prestada de acordo com “boas práticas” são:
Intervenção “centrada na família”.
Os serviços de IP não devem ser exclusivamente dirigidos à criança e aos seus problemas. Em crianças pequenas, só faz sentido que o trabalho seja feito com a família, no sentido de a envolver e de melhorar as suas competências para lidar com o seu filho.
Intervenção de “base comunitária”.
Sempre que possível, a IP deve ser prestada por equipas a funcionar na comunidade em oposição à IP a funcionar em grandes centros, onde os pais têm de se deslocar para obter serviços. Essa deslocação pode contudo ser necessária para intervenções diagnosticas ou terapêuticas mais sofisticadas. Fazer uma TAC ou ir a uma consulta de desenvolvimento ou genética, por exemplo.
IP em “contextos naturais”.
Deve ser prestada nos locais onde as crianças habitualmente estão (creches, jardins de infância, amas ou domicílio) e não em Instituições de Ensino Especial.
As crianças com necessidades especiais têm o direito a fazer a sua aprendizagem integradas em ambientes não segregados.

A Intervenção Precoce funciona?
Após mais de 50 anos de investigação, há evidência, quer quantitativa, quer qualitativa, de que a IP não só acelera e reforça o desenvolvimento da criança mas também melhora o funcionamento da família e reduz os gastos da sociedade com educação especial e outros serviços reabilitativos.
Os primeiros programas de IP, só se preocupavam com o desenvolvimento da criança e actuavam numa perspectiva médico-terapêutica. Actualmente, têm uma abordagem mais social. São hoje considerados também importantes objectivos da IP, a melhoria dos conhecimentos e da autonomia das famílias, para poderem lidar com os problemas dos seus filhos.

DESENVOLVIMENTO DO PREMATURO SINAIS DE ALARME

DESENVOLVIMENTO DO PREMATURO SINAIS DE ALARME

Os recém-nascidos prematuros são fetos que se desenvolvem no meio extra-uterino.
Neste período o seu cérebro e outros órgãos estão a crescer a uma velocidade maior que em qualquer outro período da vida. Para se desenvolverem adequadamente, necessitam do útero materno, do corpo dos pais, da família e do grupo social.
Contudo, ao nascerem prematuros, são retirados de todos estes ambientes e colocados num ambiente médico, altamente tecnológico que, apesar de necessário para a sua sobrevivência, é de elevado risco para vários órgãos, nomeadamente o pulmão, o intestino, os olhos, os ouvidos e o cérebro. Nascer prematuro implica algumas vezes a existência de doenças específicas.

Estas são, alguns casos, detectadas ainda durante o internamento, como a hemorragia cerebral, a leucomalácia periventricular (pequenos quistos no parênquima cerebral), a retinopatia e a displasia broncopulmonar. Algumas destas situações têm repercussões sobre o crescimento e desenvolvimento de diferentes órgãos. Estas ocorrem sobretudo em bebés com idade gestacional inferior a 32 semanas. O peso também é importante e os bebés de extremo baixo peso ao nascer (abaixo dos 1000 g) têm um risco aumentado de doença.

A vigilância do crescimento é muito importante, pois uma alimentação adequada deve permitir um aumento regular do peso, comprimento e perímetro cefálico. A alimentação e o aporte calórico adaptados às necessidades específicas destes bebés condicionam não só o crescimento mas também o desenvolvimento cerebral. Contudo uma recuperação demasiado rápida poderá ser prejudicial no caso da displasia broncopulmonar e ser precursora de obesidade e doenças cardiovasculares na idade adulta.
A par das alterações dos diferentes órgãos e sistemas, persistem talvez como mais importantes sequelas da prematuridade, as alterações do neurodesenvolvimento.
As sequelas mais conhecidas e temidas são a paralisia cerebral, os défices visuais e os défices auditivos.

As aquisições do neurodesenvolvimento, como sorrir, galrear, gatinhar, andar e falar, ocorre, nas crianças que nasceram prematuras, de acordo com a idade corrigida (idade que estas crianças teriam se nascessem de uma gravidez de termo, de 40 semanas), devendo a sua avaliação ser feita desse modo até aos 2-3 anos. Consideram-se sinais de alarme para problemas do desenvolvimento:
- Alterações do tónus (força dos músculos e articulações)
Estas são frequentes nestes bebés e, muitas vezes, transitórias. Contudo, a hipertonia mantida, como a hiperextensão da cabeça por hipertonia axial, ou o abrir e puxar para trás os braços por hipertonia a nível dos ombros, ou o ficar com as pernas demasiado esticadas, parecendo que o bebé já quer ficar de pé antes dos 6 meses, pode indicar uma situação patológica. O Pediatra que segue a criança na consulta de Desenvolvimento dará indicações sobre o correcto posicionamento da criança e eventual recurso ao tratamento por Fisioterapia nos casos em que estas alterações são mais graves ou persistentes.
- Assimetria dos movimentos.
Os movimentos dos membros devem ser simétricos e nos primeiros meses as crianças não devem mostrar preferência pela utilização de um dos membros. A utilização preferencial de uma mão para agarrar os objectos, ou mover mais activamente uma das pernas pode ser sinal de lesão cerebral e pode necessitar de tratamento especial de Fisioterapia.
- Problemas de visão.
A existência de falta de contacto visual ou de um desvio mantido dos olhos, pode ser a manifestação de diminuição da acuidade visual ou de estrabismo e, mais tarde, o aproximar demasiado os objectos da face, pode ser sinal de diminuição da visão.
- Problemas de audição.
A reacção aos sons pode ser notada desde os primeiros meses, em que o bebé reage à voz dos pais quando estes procuram acalmá-lo. Se o bebé não reage dessa forma, não parecendo interessar-se por estes sons, há que programar com urgência um rastreio auditivo, obrigatório para estas crianças antes dos 6 meses.
- Perturbações da linguagem
As crianças prematuras têm um maior risco de desenvolver problemas da linguagem, sobretudo expressiva. Assim, se a criança não atinge as etapas do desenvolvimento linguístico nas idades apropriadas (dizer 10 palavras ou sons com significado aos 18 meses, juntar 2 palavras aos 24 meses, fazer frases de 3 palavras aos 36 meses) ou se houver erros de articulação importantes depois dos 5 anos, deve ser efectuada uma reavaliação da audição, uma avaliação global do desenvolvimento a fim de se verificar se a perturbação da linguagem surge de forma isolada e uma avaliação específica da linguagem. Pode haver necessidade de terapia da fala.
- Perturbação global do desenvolvimento (défice cognitivo)
Neste caso, as crianças não adquirem as competências nas diversas áreas do desenvolvimento nas idades esperadas. Por exemplo, a falta de interesse pelos objectos e a má coordenação entre a visão e a manipulação podem estar na base de uma má percepção do espaço e exigir uma intervenção a esse nível.
- Dificuldades escolares
As dificuldades escolares também são mais frequentes nas crianças que foram prematuras. Podem surgir perturbações específicas da aprendizagem, como a dislexia ou a discalculia, ou perturbações comportamentais que vão comprometer o desempenho escolar, como por exemplo a perturbação de défice de atenção, associada ou não à hiperactividade. A dislexia surge muitas vezes associada a uma perturbação da linguagem, constituindo esta última, um sinal de alarme para a dislexia. A perturbação de défice de atenção exige uma intervenção terapêutica comportamental e, por vezes, medicamentosa.

Durante o internamento, na maioria das Unidades Neonatais, existem programas de estimulação de acordo com a necessidade do recém-nascido prematuro e da sua família, com a ajuda de diferentes profissionais, de modo a optimizar o seu desenvolvimento. Após a alta mantém-se a necessidade de um acompanhamento adequado destas crianças até à idade escolar e mesmo até à idade adulta de modo a intervir atempadamente, no sentido de minimizar os eventuais défices.
A avaliação multidisciplinar contínua desta população é importante. Para além dos serviços hospitalares, são, por vezes, necessários outros serviços, nomeadamente da educação, de modo a contribuir para que estas crianças que nasceram “antecipadamente” possam ter um crescimento e desenvolvimento semelhante ao dos seus pares.